سرطان خون حاد سلول ميلوبلاستيك تكامل نيافته در گربه (1M) كه باتركيبات شيمي درماني معالجه شده است

نوشته شده توسط doctorvet    بدون دیدگاه

خلاصه:

 گربه اي از نژاد موكوتاه خانگي با دوسال سن كه داراي كاهش فعاليت ولاغري شديد بوده و يافته هاي خون شناسي بيانگر يك آنمي متوسط بدون احيا شونده است كه با كاهش ترومبوسيت ولوكوسيتوز و افزايش سلولهاي بلاست همراه بوده است. آسپيره هاي حفره استخوان بيان كننده افزايش چشمگير سلول هاي بلاست بوده و سلول هاي بلاست براي پراكسيداز واكنش مثبت داشته اند. سرطان بلاستيك حاد نابالغ براساس طبقه بندي FABتشخيص داده مي شود. شيمي درماني با سيكلوفسفاميد، وين كريستين، پردنيزالون وسيتوزين آرابينوسايد انجام گرديد كه گربه نسبتا” واكنش مثبت نشان داد. بطور كلي هفت مرتبه انتقال خون به گربه داده شد و اين گربه چهارده هفته پس از ارائه به ما، تلف شد.

 سرطان خون مييلوژن حاد مخصوصا” در سگ وگربه، يك بيماري مهلك وصعب العلاج است. بين 10تا20درصد افراد بالغ بيمار كه شيمي درماني مي شوند، معمولا بهبودي آنها بيش از پنج سال طول مي كشد. ازطرف ديگر پيش بيني وطول دوره كلينيكي براي حيوانات، جهت پيش آگهي مشكل است چونكه درمتون دامپزشكي راجع به سرطان خون مييلوژن حاد، مخصوصا درارتباط با گربه ها، تحقيقات محدودي  وجود دارد. اين گزارش به ما نشان مي دهدكه يك گربه مبتلا به سرطان خون حاد مييلوبلاست نابالغ، چگونه بوسيله سيكلوفسفاميد، وين كريستين، سيتوزين آرابينوسايد و پردنيزولون به مدت 14روز تحت درمان قرار گرفته است.

 يك گربه نر دوساله ي موكوتاه خانگي به ما ارائه شد كه تاريخچه بيماري آن 3 روز  ضعف ولاغري بود و تاريخچه درمان هم نداشته است. اين گربه داراي كاهش وزن بوده ونمره شرايط جسمي آن 5/2 از5  بوده است. ونيز غشاهاي مخاطي آن رنگ پريده بودند. درجه حرارت اندازه گيري شده ازراه ركتوم 2/38 بوده است ولي موارد ديگر معاينه جسمي آن چشمگير نبود. درآزمايش خون شناسي، كم خوني غيرجايگزينيPCV) درصد( 16/8، لكوسيتوز حاد(104000 )وكاهش ترومبوسيت(41000)نشان داده شد. افزايش تعداد سلول هاي بلاست نشان دهنده لمفوبلاست ها بودند كه در جريان خون محيطي يافت شدند(بلاست101920(. همچنين  بلاست سل ها هسته دار بودند.

 نتايج آناليز شيميايي سرم،  بيان كننده حدود طبيعي آن بوده است كه البته يك استثناء وجود داشت كه آن هم  افزايش مختصر در آسپارات آمينوترانسفراز بوده است(AST 82 IU/L) وهمچنين افزايش چشمگيرلاكتات دهيدروژناز نيز به چشم مي خورد(LDH 1643 IU/L). اعداد كسري غالب  LDH 2, 3, 4  تعيين شدند. تست آنتي ژن ويروس سرطان خون گربه سانان همراه باآزمايش ايمنوسوربنت آنزيم الحاقي(witness felv,AGen,brisban,Australia) مثبت بوده است درحاليكه تست آنتي بادي ويروس درگربه هاي داراي نقص ايمني(witness felv,AGen,brisban,Australia) منفي بوده است. آسپيره كردن مغز قرمز استخوان دراولين روز انجام گرفت كه داراي افزايش سلولي ملايمي بوده وخطوط سلولي مييلوئيد و اريتروئيد كمي داشتند و تعداد مگاكاريوسيت ها، كمي كاهش يافته بود. تكثير چشمگيري از سلول هاي بلاست وجود داشت كه شامل بيش از 90درصدكل سلول هاي هسته دار بوده است.

  اين بلاست سل ها بزرگ و سيتوپلاسم بازوفيلي انتشاري داشتند و نسبت سيتوپلاسم هسته اي آنها بالاست. آنها تغييرات ملايمي را همراه باكروماتين هسته اي شفاف و يك يا دو هستك مجزا وبزرگ نشان مي دادند.

  رنگ آميزي شيميايي سلول براي تشخيص سويه و دودمان سلول هاي بلاست انجام مي شد. 10درصد ازكل سلول هاي بلاست براي پراكسيداز واكنش مثبت داشتند.

 وبراي عمل آلفا نفتيل بوتيرات استراز واكنش منفي بوده است.  بلاست ها به عنوان مييلوبلاست ها تشخيص داده شده اند.  براساس كاربرد طبقه بندي انگليس، امريكا، فرانسه(FAB) در سرطان خون حاد درگربه ها، تشخيص سزطان خون مييلوبلاست نابالغ حاد(M 1) براساس يافته هاي خون محيطي بناگذاشته شده است. اين يافته ها شامل افزايش سلولي زياد مغزقرمزاستخوان و تكثير مييلوبلاست ها بيش از 90 درصد كل سلول هاي هسته دار است كه در آن سلول هاي بلاست براي پراكسيداز، در رنگ آميزي واكنش مثبت دارند كه با تمايز حدافل براي خطوط سلولي مييلوئيد مي باشد.  شيمي درماني با سيكلوفسفاميد(10ميلي گرم براي هركيلوگرم وزن زنده-وريدي)،  وين كريستين(03/0ميلي گرم براي هر كيلوگرم وزن زنده-وريدي) و پردنيزولون(دزاوليه 2 ميلي گرم براي هر كيلوگرم) براي سگ وگربه مبتلا به بيماري مذكور اعمال گرديد. گربه براي 3روز اول بستري گرديد.  با اين وجود تعداد بلاست ها در خون محيطي سريعا ظرف دو روز متعاقب اولين درمان با سيكلوفسفاميد كاهش يافت(تعداد بلاست 28900 ) بلاست سل هاي گردش خون بااين وجود در روز هفتم در خون مشاهده شدند(تعداد بلاست 10300).  انتقال كامل خون به تعداد 7 بار لازم شد. نوتروپني نسبتا ملايمي بطور مكرر مشاهده گرديد. در هفته هشتم اسهال مشاهده شد ولي تحت درمان حمايتي بهبود يافت. در هفته هفتم كلرامفنيكل (20ميلي گرم براي هركيلوگرم وزن زنده) داده شد ودرهفته نهم سولفاديازين، تري متوپريم(40ميلي گرم براي هركيلوگرم وزن زنده) تجويز شد كه در آن صورت نوتروپني شديد مشاهده گرديد. اگرچه نتايج رنگ آميزي شيميايي سلول در هفته سوم قابل دسترس بوده ولي اين طرح براي سرطان مييلوژن حاد(AML)تغيير داده نشد چون بيمار قوي و در حال واكنش خوب به سيكلوفسفاميد و وين كريستين بوده است. سلول هاي بلاست در حال گردش دائما به استثناي هفته هاي نهم ودهم قابل رويت بودند. كاهس ملايم ترومبوسيت ها بطور مداوم مشاهده مي شدند. در هفته دوازدهم سريعا بلاست هاي در گردش افزايش يافتند(27000). حفظ ونگهداري اين پروزه بي فايده وغير موثر شد ودرمان شيميايي با سيتوزين آرابينوسايد(100mg/m بصورت زيرجلدي دوبار در روز به مدت 2روز تقسيم شد) شروع شد. ازآنجا كه تعداد بلاست، نوتروفيل و پلاكتها در هفته بعد كاهش يافت(14240و11360و19000) وين كريستين بجاي سيتوزين آرابينوسايد تجويز گرديد.  بعد از درمان گربه در هفته سيزوهم، بتدريج حال گربه وخيم ترشد و 97 روز بعد تلف شد.  ما قادر به نكروپسي(كالبد گشايي) آن نشديم. اگرچه دسته بندي بيماري هاي مييلوپروليفراتيو بعضي مواقع مخصوصا در گربه ها مشگل است اما تشخيص براساس خصوصيات سلول هاي بلاست در گردش خون محيطي و مغز قرمزاستخوان انجام مي شود. ازآنجا كه خصوصيات مورفولوزيكي سلول هاي بلاست براي انواع مختلف سرطان خون مييلوژن حاد در گربه ها يكسان هستند براي طبقه بندي اين نوع رنگ آميزي شيميايي سلول تعيين فنوتيپ ايمني لازم است. تشخيص 1M  براساس يافته هاي ذيل انجام مي شود، تعداد جمعيت بلاست سل ها 90 درصد كل سلول هاي هسته دار در مغزقرمز استخوان هستند و اشكال شيميايي سلول ومورفولوژي بلاست ها بيشتر با مييلوبلاست ها است كه تمايزكمي دارند. وعدم حضور يك لمفوسيت و با استفاده ازآناليز سنجش سلولي جاري، تشخيص قابل اعتمادتر مي شود.  بعضي از خون شناسان رقمي بيشتراز 3 درصد مييلوسيت هاي اوليه،  بعنوان نشاندهنده رشد و بلوغ بكار برده اند ولذا AML را بعنوان 2 M طبقه بندي كردند.  براساس طبفه بندي FAB ، اين مورد بعنوان 1M طبقه بندي شد. تمام موارد سرطان خون حاد بايد در ارتباط با نوع پاسخ به شيمي درماني وتشخيص انواع سرطان طبقه بندي گردند. پيش آگهي بيماران انساني با 3M  و 7M  بسيار ناچيز گزارش شده است. چندين گزارش در ارتباط با سرطان خون غير لمفوئيدي حاد گربه انجام شده است. اين گزارشات قبل از انتشار ضوابط FAB بوسيله گروه مطالعاتي سرطان خون حيوانات شكل گرفته است واين اطلاعات محدود به طول دوره درمانگاهي است. كثرت وقوع عفونت FeLv در گربه هايي كه مبتلا به AML هستند نسبت به گربه هايي كه داراي سرطان خون لمفوبلاستيك حاد هستند بيشتر است. اين گربه درتست  FeLv مثبت هستند واحتمالا نارسايي مغزقرمز استخوان ناشي از FeLv است كه قبلا گزارش شده بود. بطور كلي، پيش آگهي گربه هاي مبتلا به AML اين باور را ايجاد مي كند كه بسيار ضعيف است. در مقوله دامپزشكي مورد AML در گربه ها پراكنده بوده وتقريبا بصورت موردي گزارش شده است. دريك گزارش مربوط به 15 گربه درمان شده با طرح COP ، مولف ميزان پاسخ كاملي را گزارش داده است كه بطور متوسط بهبودي ظرف مدت 7 ماه صورت گرفت. اعتقاد بر اين است كه پاسخ كامل وپيش آگهي سرطان غيرلمفوئيدي بسيار ناچيز باشد. حيوانات مبتلا به AML معمولا طول دوره درمانگاهي كوتاهي دارند واغلب به شيمي درماني پاسخ نمي دهند. مع الوصف گربه ي مبتلا به سرطان مگاكاريوسيتيك دردرمان با تركيبات شيمي درماني بمدت 3 ماه واكنش نشان داد(براساس يك مورد گزارش). اين مورد نسبت به پروتكل COP پاسخ داد و بمدت 14 هفته درمان شد( براساس اطلاعات مولف)، اين گربه مبتلا به AML اولين موردي بود كه بمدت طولاني زنده ماند. اين مورد ممكن است مثل ALL  براساس طبقه بندي قديمي تر تشخيص داده شود چونكه 90 درصد سلول هاي بلاست در رنگ آميزي پراكسيداز منفي بودند. دربيماران با 1M ، ممكن است ارتباطي بين نسبت بلاست هاي مثبت پراكسيداز و واكنش به شيمي درماني وجود داشته باشد.  بهرحال، گزارشاتي درارتباط با واكنش درماني انواع سلول هاي بلاست وجود ندارد. بهرحال غيرممكن است نتيجه گيري شود كه بيمار پاسخ كامل به طرح داده وخوب مديريت شده است. گربه ا ي كه 7 بار انتقال خون كامل دريافت كرده ومشاهده شده كه تعداد كلبول هاي قرمز بطور مكرر كاهش داشته اند، عدم سازگاري خون يا انتقال هاي مكرر ممكن است آنتي بادي جديد ايجاد كند ومنتج به سقوط مكررpcv شود. اگرچه كاهش در تعداد پلاكتها ونوتروفيل ها  مكررا مشاهده شده ولي توقف مييلين  محدود است. چونكه اين مورد از نظر تغذيه بوسيله صاحب آن خوب حمايت شده بود و مديريت  عوامل مي توانست ادامه دار باشد. درانسان اجراي عمل سيتوزين آرابينوسايد و ايداروبايسين پيشنهاد شده است. از آنجا كه چنين پروتكلي خيلي تهاجمي نيست لذا ممانعت شديد در مغز استخوان بطور مكرر رخ مي دهد كه انتقال مغز براي بيماران ضروري است. درپروتكل گزارش قبلي در مباحث دامپزشكي تركيبي از سيتوزين آرابينوسايد (100تا 200 روزانه بمدت 3 روز)، 6-تيوگوانين(40بمدت 4 روز) همراه با دوكسوروبايسين(30 ،وريدي، هر2 تا3 هفته) بيان شده است. بعد از تشخيص 1M، دوكسوروبايسين يا سيتوزين، آرابينوسايد بايد در اين مورد تجويز گردد. از آنجا كه گربه از نظر درمانگاهي خوب بود، پروتكل نتوانست تغييراتي ايجاد كند به استثناي الحاق كردن سيتوزين آرابينوسايد. مولفان براين باورند كه درمان بطور موثرموفقيت آميز بوده چون از روز اول كه اين مورد به ما ارائه شد فقط بمدت 3 روز بستري شد و زمان نسبتا اندكي براي انتقال خون و استعمال سيتوزين آرابينوسايد لازم شد. بعلاوه موارد بايد با كمك دسته بندي FAB طبقه بندي شوند. بنابراين عمل درمان صحيح و ارزش پيش آگهي براي هر نوع سرطان خون مييلوژن حاد، ممكن است.

 پايان